Ficha Afectada/o

FECHA :

1. DATOS PERSONALES

1.1. Nombre Completo :

1.2. Cédula :

1.3. Fecha de nacimiento :

1.4. Ciudad de nacimiento :

1.5. Dirección donde residía (Estado-ciudad) :

1.6. Correo electrónico :

1.7. Celular (con WhatsApp) :

1.8. ¿Cuál es tu trabajo, profesión u oficio?:

1.9. ¿Tiene alguna necesidad especial? :

1.10. Persona de contacto en caso de emergencia :

2. DATOS GENERALES

2.1. ¿Se alojaría solo/a o con más personas? :

2.2. Tipo de vivienda que prefiere :

2.3. Si corresponde, ¿cuál es la relación filial o de amistad que tienen?

2.4. Si corresponde, indique las edades de familiares y amistades :

2.5. Si corresponde, las personas que son mayores de edad, ¿qué trabajo, oficios o estudios realizaban :

3. SITUACIÓN PERSONAL

3.1. ¿Dónde se encuentra alojado actualmente?

3.2. ¿Estado de salud actual?

3.3. ¿Pudo recuperar algunos artículos o enseres? :

3.4. ¿Tiene familiares en otras zonas del país?

3.5. ¿Tiene alguna mascota con usted? (si es así, de qué especie) :

4. SOBRE LA VIVIENDA QUE BUSCA

4.1. Tipo de vivienda :

4.2. Estado de preferencia :

4.3. Ciudades de preferencia :

4.5. ¿Cuánto tiempo estima que necesitará alojamiento temporal? :

5. UN POCO MÁS DE INFORMACIÓN

5.1. ¿Cómo te describirías? :

5.2. Si corresponde, ¿cómo describirías a tu nucleo familia?

5.3. ¿Alguna necesidad o costumbre importante que quisiera mantener durante su estancia? :

5.4. ¿Hay algo que le preocupe sobre compartir temporalmente una vivienda con otra familia?

5.5. ¿Hay algo que le gustaría que la familia o persona que le reciba supiera sobre usted?