Ficha Acogida

1. DATOS PERSONALES

1.1. Nombre Completo :

1.2. Cédula :

1.3. Fecha de nacimiento :

1.4. Ciudad de nacimiento :

1.5. Dirección de residencia (Estado-ciudad) :

1.6. Correo electrónico :

1.7. Celular (con WhatsApp) :

1.8. ¿Tiene alguna necesidad especial? :

2. SOBRE LA VIVIENDA

2.1. Tipo de vivienda:

2.2. Dirección de la vivienda (Estado-ciudad):

2.3. ¿Cuántas personas residen en la vivienda?:

2.4. ¿Cuál es la relación filial o de amistad?:

2.5. ¿Hay mascota/as en la vivienda? (sí es así de qué especie):

2.6. Transporte público para llegar a la vivienda :

3. ESPACIO QUE PUEDE OFRECER

3.1. Pieza o espacio :

3.2. ¿Cuáles y cuántos de estos elementos tiene el espacio? :

3.3. ¿Hay espacio para que las personas guarden sus pertenencias? :

4. PREFERENCIAS

4.1. Prefieres acoger a :

4.2. ¿Podría recibir a una persona mayor?:

4.3. ¿Podrías recibir niñas/os entre 0 y 3 años? :

4.4. ¿Podrías recibir a una persona con discapacidad o movilidad reducida?:

4.5. ¿Aceptaría mascotas? :

4.6. Puedes describir aquí tu preferencia :

4.7. Alguna situación importante que se deba considerar :

5. TIEMPO DEL ALOJAMIENTO

5.1. ¿Durante cuánto tiempo podría ofrecer alojamiento? :

5.2. ¿A partir de qué fecha estaría disponible el alojamiento? :

6. CONDICIONES

6.1. En el caso de aumento de las facturas de los servicios, ¿puede asumir el coste? :

6.2. Acceso al baño :

6.3. El acceso a la cocina es obligatorio (indique si lo entiende y lo acepta) :